공지사항

질문서 작성

사업자 별 중복 신청 불가 - 신청 전 사업자번호 검색으로 신청여부를 확인하세요.

※중소병원 질문서 작성을 완료하시면 전문-상담사가 보험료 산출 후 안내해 드리고 있습니다.

의사 및 병원배상책임보험 질문서

(Medical Malpractice Insurance Questionnaire)

DB손해보험주식회사 귀중

TO: DB INSURANCE CO.,LTD

본 질문서는 의사 및 병원배상책임보험 인수 여부 및 보험료 산출을 위한 중요한 자료로 활용됩니다.
또한 본 질문서는 청약서와 함께 보험계약의 일부를 이루게 되며, 기재 내용이 사실과 다를 경우 보험계약의 효력 또는 보험금
지급에 영향을 미칠 수 있사오니,
이점 유의하시어 질문사항에 대해 신중히 답하여 주시기 바랍니다.

The purpose of this questionnaire is to determine the applicant’s eligibility and premium for the
Medical Malpractice Insurance. The information submitted forms the basis of the insurance contract
and if incorrect or false, the validity of the insurance contract and claim payment may be adversely
affected. Therefore, please read all the questions carefully and answer in detail.

※귀 원이 여러 지역에 분원을 운영한다면 각 병원마다 별도의 가입설문서를 작성해 주시기 바랍니다.
(If you operate multiple clinics or hospitals, please complete separation questionnaire for each location.)

가. 기본사항

(General Information)

1.보험계약자 / 피보험자

사업자번호 *
병원명
법인등록번호
소재지
설립일
보험가입 관련 연락처
갱신여부

2.귀 원에서 담보 받고자 하는 사항에 대해 표시하여 주시길 바랍니다.

기본 및 선택담보

3.의사 및 병원 배상책임보험 보상한도액 및 자기부담금 EX) 1청구당 보상한도액 1억원 | 연간 총 보상한도액 2억 (최대 4개 입력)

구분 1청구당 보상한도액 연간 총 보상한도액
Case 1
Case 2
Case 3
Case 4
구분 1청구당 자기부담금 연간 총 보상한도액
Case A
Case B

4. 보험기간

00:00 ~

24:00 까지
소급담보일자:

* 신규 가입시에는 소급 담보할 수 없고 갱신시에는 최초 가입시점부터 소급적용 됩니다.

5. 귀 원의 직전 회계년도 매출사항

회계기간

부터

매출총액
총 매출액 :
1) 내국인 환자 관련 매출액 :
2) 외국인 환자 관련 매출액 :

다음페이지

나. 의료과실담보에 관련 사항

(Medical Malpractice Liability Section)

1.귀 원이 해당하는 공란에 모두 표시하여 주십시오.

2.병상수

구분
(Beds for)
병상수
(Number of Beds)
평균가동병상수
(Average Number of Beds Occupied)
일반입원환자용
(Inpatients)
유아 및 신생아용
(Newborns & Infants)
정신병 환자용
(Psychiatric Dept.)
응급실
(Emergency Room)

※ 평균 가동 병상수 = 총 연간 병상가동일 / 365 (Average Number of Beds Occupied = Total Number of Beds / 365)

3.외래환자수

3-1. 국내환자 (Local)

연도 (Year) 2023년 2022년 2021년
일반외래 환자수
(General Outpatients)
일일 평균
(Daily Average)
연간
(Annual)
입원 환자수
(General Inpatients)
일일 평균
(Daily Average)
연간
(Annual)
응급실
(Emergency Room)
일일 평균
(Daily Average)
연간
(Annual)

3-2. 외국인 환자 (Foreigners)

연도 (Year) 2023년 2022년 2021년
일반외래 환자수
(General Outpatients)
일일 평균
(Daily Average)
연간
(Annual)
입원 환자수
(General Inpatients)
일일 평균
(Daily Average)
연간
(Annual)
응급실
(Emergency Room)
일일 평균
(Daily Average)
연간
(Annual)
국적
(Nationality)
상위 5개국
(Top 5 countries)

4.의료진 및 인원에 관한 사항 (각 진료과목의 인원수를 기재하여 주십시오)

진료과목
(Department)
전문의
(Specialist)
인턴
(Intern)
레지던트
(Resident)
간호사
(Nurse)
기타 의료인
(Others)
산부인과
(Obstetrics/Gynecology)
정형외과
(Orthopedics)
일반외과
(General Surgery)
내과
(Internal Medicine)
신경외과
(Neurosurgery)
성형외과
(Plastic Surgery)
안과
(Opthalmology)
피부과
(Dermatology)
비뇨기과
(Urology)
이비인후과
(Nose,Ear,Throat)
방사선과
(Radiology)
신경정신과
(Neuropsychiatry)
흉부외과
(Cardiology)
재활의학과
(Rehabilitation)
마취과
(Anesthesiology)
치과
(Dentistry)
약제부
(Pharmacy)
가정의학
(Family Medicine)
법의학
(Forensic Medicine)
해부병리과
(Pathology)
임상병리과
(Clinical Laboratory)
응급의학과
(Practical emergency medicine)
영상의학과
(Image medical science)
기타진료과목
(Others)
합계
(Total)

※ 기타 의료인 및 의료보조인이라 함은 물리치료사, 임상병리사, X - Ray 촬영기사, 마취사 등과 같이 진료/의료행위의 직접적인 수행은 하지 않지만 진료/의료행위에 필수적 또는 부수적으로 동반되는 업무를 수행하는 사람을 말합니다.
(Others are the staff members who perform supporting duties such as, but not limited to, physical therapists, clinic laboratory technicians, X-Ray technicians, and anesthetists.)

5.과거 의료사고 사항

■ 최근 5 년간 발생하여 종결 또는 소송중인 의료사고의 진료과목과 손해배상금 (합의금 포함), 청구금액 내역을 기재하여 주시기 바랍니다.

5-1. 국내환자 (Local)

년도
(Year)
진료과목
(Department)
청구금액
(Amount Claimed)
지급금액
(Amount Paid)
소송비용
(Litigation Cost)
소송계류 중
(Ongoing/Closed)
2023년
2022년
2021년
2020년
2019년

5-2. 외국인 환자 (Foreigners)

년도
(Year)
진료과목
(Department)
청구금액
(Amount Claimed)
지급금액
(Amount Paid)
소송비용
(Litigation Cost)
소송계류 중
(Ongoing/Closed)
2023년
2022년
2021년
2020년
2019년

6.귀 원이 과거에 의료사고 배상책임보험에 가입한 경험이 있는 경우 그 내용을 자세히 기재하 여 주시기 바랍니다. (단, 의료공제 가입경력은 제외합니다.)

가입년도
(Policy Period)
보험회사
(Insurer)
증권번호
(Policy No.)
1청구당 보상한도액
(Per Person)
연간 총 보상한도액
(Aggregate Limit)
자기부담금
(Deductible)
보험료
(Premium)

7.기타 문의사항

A) 의료진 및 기타 의료관련인의 고용시 과거 취업경력, 각종 추천장, 면허의 취소 및 정지여부 등이 면밀히 검토, 확인됩니까?
(Before hiring of a staff, are their license status, employment history, and disciplinary records thoroughly checked?)

B) 의료진 및 기타 의료관련인의 의료행위에 대한 의료감사제도가 있습니까?
(Is there audit standard designed to audit the performance of the physicians and medical staff members?)

C) 귀 원은 교육시설을 보유하고 교육기관과 연구시설이 이용됩니까?
(Does your clinic or hospital operate an educational facility and perform education and research?)

D) 귀 원은 구급차 또는 헬기 등의 기타 응급수송수단을 보유하고 계십니까?
(Does the insured own emergency medical transportation such as, but not limited to, ambulances or helicopters?)

☞ 만약, 응급운송수단이 있다면 그 종류와 보유수량은?
(If yes, please list the types and number of units owned.)

E) 귀 원내의 약국은 오직 귀 원의 환자들만을 위한 시설입니까?
(Does the insured own emergency medical transportation such as, but not limited to, ambulances or helicopters?)

F) 응급실은 24시간 운영되고 면허의사가 항시 근무합니까?
(Do you operate the emergency room 24 hours per day and is there a license physician on duty all the time?)

G) 귀 원을 위한 지정된 법률회사 또는 변호사가 있습니까?
(Is there an attorney or law firm contracted with your clinic or hospital?)

만약, 귀 원을 위한 지정된 법률회사 또는 변호사가 있다면 아래의 표에 기재하여 주시기 바랍니다.
(If yes, please provide the details about the attorney or the firm.)

변호사명
(Name of the Attorney)
법인명
(Name of the Firm)
주소
(Address)
소송의뢰 건수
(Number of Cases Referred)

H) 귀 원에서는 진료한 환자들에 대한 자료 및 각종 기록이 얼마 동안 보관됩니까?
(How long does your clinic or hospital keep the patient records?)

개월(Months)

I) 귀 원에서는 환자의 입원, 수술, 퇴원시에 환자의 동의서를 요구합니까?
(Does your clinic require patients to sign a release before the inpatient admission, surgery, and discharge?)

J) 귀 원에서 작년에 실시한 수술 횟수는 얼마나 됩니까?
(How many surgeries were performed at your clinic or hospital last year?)

진료과목
(Department)
횟수
(Number of Surgeries Performed)
부분마취
(척추마취, 경막외마취)
전신마취
(정맥마취, 흡입마취)
척추수술 및
뇌수술
정형외과
(Orthopedics)
신경외과
(Neurosurgery)
성형외과
(Plastic Surgery)
흉부외과
(Cardiology)
일반외과
(General Surgery)
산부인과
(Obstetrics & genecology)
기타
(General Surgery)

* 기타(General Surgery) 기재 시, 해당 진료과목과 횟수를 같이 기재해주세요.

작성자 이름 *
서명 *

이전페이지

작성자는 본 기재내용이 사실임을 증명합니다. 서명자는 본 질문서의 답변일자와 보험증권 발행 시점 사이에 질문서에 기재한 사항이 변경될 경우 회사에 그러한 변경사항을 즉시 통지하여야 하고, 회사는 그 변경사항에 대하여 요율 견적 또는 보험 인수사항을 변경할 수 있습니다.

※ 보험공장으로 팩스, 메일 ,문자를 보내주시면 상담직원이 안내해 드립니다.

신청서 + 사업자등록증 + 전년도 가입증명서를 첨부해 주시면 더 정확한 안내를 받을 수 있습니다.

(팩스 02-6944-9440
| 메일 korea9481@kakao.com
| 문자 010-9140-9481 )